FSG BrokerFormularz zgłoszenia szkody majątkowej

Na poniższe pytania prosimy odpowiedzieć wg wiedzy posiadanej na dzień dokonywania zgłoszenia. Jeśli nie znają Państwo odpowiedzi, nie są jej pewni lub nie dotyczy Waszego przypadku, prosimy wpisać n/d lub „nie dotyczy”.

Dane osoby zgłaszającej szkodę:

Okoliczności szkody:

Miejsce zdarzenia:

Świadkowie zdarzenia:

Dane z umowy ubezpieczenia:

Własnej:

Obcej:

Dane do oględzin:

Miejsce:

Dane osoby kontaktowej do oględzin:

Zgłoszenie szkody nie jest równoznaczne z uznaniem szkody przez ubezpieczyciela. Zgłoszenie szkody stosuje się wyłącznie w celach informacyjnych. Po wysłaniu formularza skontaktuje się z Państwem nasz przedstawiciel w celu dokładnego ustalenia okoliczności wystąpienia szkody i spisania protokołu.