FSG BrokerAnmeldeformular eines Vermögensschadens

Beantworten Sie, bitte, folgende Fragen Ihrem Wissensstand am Tag der Schadensanmeldung entsprechend. Sollten Sie keine Antwort wissen, nicht sicher sein, bzw. soll es für Ihren Fall nicht zutreffen, tragen Sie „trifft nicht zu“ ein.

Daten zur Person, die den Schaden anmeldet:

Vor- und Zuname:

Telefonnummer:

E-Mail Adresse:

Schadensart – Ursache:

Schadensumstände:

Datum des Ereignisses:

Uhrzeit des Ereignisses:

Ort des Ereignisses:

Stadt:

Straße und Nummer:

Zeugen des Ereignisses:

Vor- und Zuname:

Telefonnummer:

Gegenstand des Schadens – was hat Schaden genommen:

Verlauf – wie ist es zum Ereignis gekommen:

Orientierungswert des Schadens in PLN:

Ergriffene Maßnahmen, der Schadensvergrößerung vorzubeugen:

Name der Behörde und der Einheit, die über das Entstehen des Schadens in Kenntnis gesetzt wurden:

Angaben aus dem Versicherungsvertrag:

Aus dem eigenen Vertrag:

Name des Versicherungsinstitutes:

Nummer der Versicherungspolice:

Aus dem fremden Versicherungsvertrag:

Name des Täters:

Adresse des Täters:

Telefonnummer des Täters:

Name des Versicherungsinstitutes:

Nummer der Versicherungspolice:

Angaben zur Besichtigung:

Ort:

Stadt:

Straße und Nummer:

Daten der Kontaktperson bzgl. Besichtigung:

Vor- und Zuname:

Telefonnummer:

E-Mail Adresse:

Die Anmeldung des Schadens ist mit ihrer Anerkennung durch den Versicherer nicht gleichbedeutend. Die Anmeldung des Schadens wird ausschließlich zu Informationszwecken verwendet. Nach erfolgtem Versand des Formulars wird Sie unser Vertreter kontaktieren, um die Umstände des Schadens genau festzuhalten und sie zu Protokoll zu bringen.

Ich bin einverstanden, meine Personaldaten lt. Art.23 des Gesetzes vom 29.August 1997 Über den Schutz der Personaldaten (GBL Nr.133 vom 1997, Pos. 883, mit späteren Änderungen) zu verarbeiten.