FSG BrokerFormularz zgłoszenia szkody transportowej

Na poniższe pytania prosimy odpowiedzieć wg wiedzy posiadanej na dzień dokonywania zgłoszenia. Jeśli nie znają Państwo odpowiedzi, nie są jej pewni lub nie dotyczy Waszego przypadku, prosimy wpisać n/d lub „nie dotyczy”.

Dane osoby kontaktowej:

imię i nazwisko:

nr telefonu:

adres e-mail:

rodzaj szkody - przyczyna:

Okoliczności szkody:

data zdarzenia:

godzina zdarzenia:

Trasa:

do:

nr drogi:

Świadkowie zdarzenia:

imię i nazwisko:

nr telefonu:

przedmiot szkody - co uległo zniszczeniu:

przebieg - jak doszło do zdarzenia:

orientacyjna wartość szkody w zł:

czynności podjęte w celu zapobieżenia powiększaniu się szkody :

nazwa organu i jednostki powiadomionej o powstaniu szkody:

Dane z umowy ubezpieczenia:

Własnej:

nazwa towarzystwa ubezpieczeniowego:

nr polisy:

Obcej:

nazwa przewożnika:

adres przewoźnika:

nr telefonu przewoźnika:

nazwa towarzystwa ubezpieczeniowego:

nr polisy:

Dane do oględzin:

Miejsce:

miasto:

ulica i nr:

Dane osoby kontaktowej do oględzin:

imię i nazwisko:

nr telefonu:

adres e-mail:

Zgłoszenie szkody nie jest równoznaczne z uznaniem szkody przez ubezpieczyciela. Zgłoszenie szkody stosuje się wyłącznie w celach informacyjnych. Po wysłaniu formularza skontaktuje się z Państwem nasz przedstawiciel w celu dokładnego ustalenia okoliczności wystąpienia szkody i spisania protokołu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 z 1997 r. poz 883 z późn. zm.)